La tempesta citochinica e l’immunosoppressione in HLH e nell’infezione da COVID-19

La prestigiosa rivista medica “Lancet” ha recentemente pubblicato un articolo di Mehta et al. intitolato “COVID-19: si consideri le sindromi da tempesta citochiniche e l’immunosoppressione” in cui si discute se la Linfoistiocitosi Emofagocitica secondaria (sHLH) possa essere associata alla sintomatologia grave provocata dalla infezione da coronavirus (COVID-19) (1) e se si debba applicare l’immunosoppressione anche nel trattamento di quest’ultima.

La HLH che viene spesso descritta come una “tempesta di citochine”, è caratterizzata da una iperproduzione di citochine che conduce all’insufficienza multipla di organi (2) con esito fatale. Questo quadro clinico si osserva molto spesso negli adulti dopo un’infezione virale (3) e può verificarsi anche in pazienti con sepsi (4).

Puja Mehta et al., sottolinea in questo articolo che il profilo di citochine nella sHLH è simile a quello riscontrato nei pazienti con forme severe di COVID-19 (1, 5). Infatti in questi ultimi si osserva un aumento di diverse citochine tra cui l’interleuchina (IL)-2, IL-7, fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF), proteina 10 inducibile dall’interferon-γ (CXCL10), proteina 1 chemo-attrattiva dei monociti (M-CP1), proteina infiammatoria macrofagica- 1 a (CCL-3), e il fattore di necrosi tumorale-α (TNF α).

Questi dati suggeriscono che durante l’infezione da COVID 19 sia utile immunosopprimere la tempesta da citochine, utilità peraltro negata nella prima fase della pandemia. L’utilità della immunosoppressione è stata confermata dalla ri-analisi dei dati di uno studio controllato randomizzato di fase 3 dove si bloccava il recettore per IL-1 (Anakinra) durante la sepsi che ha mostrato un significativo beneficio di sopravvivenza in pazienti con iperinfiammazione. In Cina è stato approvato uno studio multicentrico, randomizzato e controllato in cui si utilizza il tocilizumab (che blocca il recettore per IL-6), per trattare pazienti con polmonite da COVID-19 e IL-6 elevato (ChiCTR2000029765). Infine, si pensa di utilizzare l’inibizione della Janus chinasi (JAK) che potrebbe influire sia sull’infiammazione che sull’ingresso virale cellulare in COVID-19.

L’importanza di trattare i pazienti con farmaci immunomodulanti si era già osservata nella sHLH. In uno studio su pazienti con questa condizione, il cui innesco causale della malattia era l’infezione da virus di Epstein-Barr, è stato riscontrato che la mortalità era 14 volte superiore nel gruppo che non aveva ricevuto questo trattamento farmacologico.

In conclusione l’articolo di Metha et al, suggerisce che si debba valutare un trattamento specifico con immunosoppressori se si sospetta, nei pazienti con COVID-19, lo sviluppo di una tempesta citochinica simile alla sHLH.

 

  1. Mehta P, McAuley DF, Brown M et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020; 395: S0140-6736(20)30628-0.
  2. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, López-Guillermo A et al. Adult haemophagocytic syndrome. Lancet 2014; 383: 1503–16.
  3. Rivière S, Galicier L, Coppo P et al. Reactive hemophagocytic syndrome in adults: a retrospective analysis of 162 patients. Am J Med 2014; 127: 1118–25.
  4. Karakike E, Giamarellos-Bourboulis EJ. Macrophage activation-like syndrome: a distinct entity leading to early death in sepsis. Front Immunol 2019; 10: 55.
  5. Huang C, Wang Y, Li X et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506.