Simili ma non le stesse: diagnosi differenziale di HLH e Sepsi

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HLH e Sepsi sono due patologie simili ma non identiche. Distinguerle è molto importante perché permette un intervento terapeutico precoce e mirato essenziale per la sopravvivenza dei malati.

Cos’è la sepsi? E’ una condizione patologica grave causata dalla risposta del corpo umano a un’infezione batterica. Normalmente il corpo reagisce all’infezione immettendo nel circolo sanguigno sostanze chimiche (citochine) utili a combattere l’infezione tramite il meccanismo dell’infiammazione. Se la risposta del corpo diventa incontrollata, si possono verificare dei cambiamenti che provocano un’infiammazione generalizzata in grado di provocare danni sistemici in molti organi. Se la sepsi progredisce a shock septico l’individuo può morire. La diagnosi di sepsi richiede che almeno due criteri siano presenti: temperatura corporea >38°C o <36°C, iperventilazione.

HLH, è una sindrome caratterizzata da un’iper-infiammazione incontrollata potenzialmente fatale. Da un punto di vista clinico per lo sviluppo sintomatico della HLH ci deve essere un fattore attivante che può essere un’infezione, un tumore, o una malattia autoimmune. Il trattamento efficace si basa sul protocollo noto come HLH-1994 e di quello successivo HLH-2004. Entrambi prevedono Dexamethasone, Etoposide, and Cyclosporine A, e per le forme familiari o ricorrenti il trapianto di midollo osseo.

Le somiglianze cliniche sono evidenti: entrambe le patologie condividono lo stato d’iper-infiammazione caratterizzato da febbre e leucopenia (ridotto numero di globuli bianchi), ferritina elevata, un elevato ritmo cardiaco ridotto, numero di piastrine e basso fibrinogeno e un numero totale di globuli bianchi o elevato o molto basso.

Mentre alcuni trattamenti medici possono essere di beneficio a entrambe le patologie, è essenziale raggiungere una diagnosi accurata nei pazienti in condizioni critiche perché questa conduce alla decisione sul tipo di trattamento da utilizzare e che può salvare vite umane. La differenziazione tra HLH e Sepsi è spesso impegnativa e talvolta può anche essere impossibile; pertanto, tutti gli sforzi devono essere fatti per stabilire criteri clinici per identificare un singolo paziente HLH tra centinaia di quelli con Sepsi.

E’ questo lo scopo delle ricerche pubblicate nella rivista Critical Reviews in Oncology/Hematology nel 2017, in cui gli autori Machowicz et al. prendono in considerazione i criteri diagnostici del protocollo clinico HLH-2004 e li rivedono in 17 studi clinici che riguardano la HLH e 25 studi di Sepsi, allo scopo di individuare possibili parametri per la differenziazione delle due patologie. I risultati di questo studio sono riporti in modo semplificato in questa tabella. I segni (+) indicano che il parametro è specifico per HLH e il grado di specificità dal numero di segni più.

Gli autori riportano alcune discordanze che sono emerse dal loro studio. Una è sicuramente il fatto che nessuno dei 5 / 8 parametri, stabiliti dal protocollo clinico HLH-2004 è necessario né sufficiente per stabilire una diagnosi differenzale rispetto alla Sepsi. Questo dato suggerisce l’urgenza della revisione di HLH-2004 alla luce degli avanzamenti scientifici di questi ultimi anni. Altra stranezza è che l’emofagocitosi, nonostante sia presente nella denominazione della malattia, non è un parametro specifico né sensibile per la HLH.

Gli autori però dimostrano che L’HLH, sebbene molto simile alla Sepsi, in molti pazienti ha delle caratteristiche specifiche che ne consentono la loro differenziazione. I parametri più utili sono: iperferritina, splenomegalia, citopenie pronunciate, ipofibrinogenemia, basso CRP, il profilo caratteristico delle citochine (in particolare l’IFN- γ) e, solo negli adulti, iper-trigliceridemia. In presenza di questi parametri (in particolare l’iperferritinemia più caratteristica), devono essere valutati gli altri criteri HLH. A questi vanno aggiunte le analisi genetiche che possono rivelare l’HLH familiare.

I ricercatori concludono che la temperatura corporea, l’emofagocitosi, l’attività delle cellule NK e la concentrazione di sCD25 non sono utili per discriminare l’HLH dalla sepsi. Per quanto riguarda sCD25 il dato è stato confermato di recente anche da Astigarraga et al. 2018 (Abstracts from the 34th Annual Meeting of the Histiocyte Society Lisbon, Portugal, October 22–23, 2018).

Le informazioni fornite in questo articolo possono essere immediatamente utilizzate nella pratica clinica quotidiana e costituiscono un punto di partenza per ulteriori iniziative. La Sepsi, considerata malattia eterogenea, probabilmente perchè incorpora pazienti HLH non diagnosticati. Gli autori suggeriscono di proseguire questo studio per poter valutare attraverso un’analisi multicentrica (possibilmente internazionale) su larga scala i parametri individuati. I risultati potrebbero essere alla base per raggiungere un consensus sui criteri preliminari che possano distinguere i pazienti con Sepsi nello spettro dell’iperinfiammazione e infine dell’HLH.

Machowicz R, Janka G, Wiktor-Jedrzejczak W. Similar but not the same: Differential diagnosis of HLH and sepsis.

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